Planilla para la inscripción como Pacientes simulados para la carrera de Medicina del Departamento de Ciencias de la Salud. Destinada al personal docente y nodocente de la Universidad Nacional del Sur.

• Tengo un cargo activo en la UNS (docente y/o no docente) *

  Si

  No

• Nombre Completo*

• Legajo UNS*

• Teléfono* Caract. Número

• Interno UNS*

• E-mail*

  IMPORTANTE: *Preferentemente mail institucional @uns.edu.ar

• Área de dependencia*

• Nombre del jefe/a del área:*

• E-mail del jefe/a del área*

• ¿Participó como PS en algún examen previo? *

  Si

  No

Los datos solicitados a continuación son utilizados exclusivamente para adaptar la participación de cada "paciente" a cada caso particular que se busque evaluar mediante la "simulación" y se mantienen en confidencialidad. Son solo de uso docente

• Fecha de nacimiento

• Sexo *

  Masculino

  Femenino

• Peso aproximado *

• Altura aproximada (en mts) *

• Tiene alguna enfermedad o antecedente de relevancia en relación a su salud
  

• ¿Tiene certificado de discapacidad? Describir brevemente el motivo
  

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